促進(jìn)分級診療 推進(jìn)合理用藥

　　北京醫(yī)改半月追蹤(走轉(zhuǎn)改·一線調(diào)查)

　　核心閱讀

　　取消藥品加成，實(shí)施醫(yī)療改革，北京醫(yī)藥分開旨在倒逼公立醫(yī)院停止“以藥養(yǎng)醫(yī)”。截至4月24日，北京市實(shí)施醫(yī)藥分開、綜合改革半月有余，患者的看病負(fù)擔(dān)減輕了嗎？社區(qū)居民是否回流？醫(yī)事服務(wù)費(fèi)優(yōu)勢在哪？記者進(jìn)行了深入調(diào)查。

　　患者看病負(fù)擔(dān)減輕了嗎

　　出臺新規(guī)，避免患者多次跨科開藥；看病負(fù)擔(dān)平均下降20%

　　北京醫(yī)改啟動之初，本版報道《北京醫(yī)改兩日追蹤》曾提到，患者李大姐反映，跨科就診或醫(yī)生不能確診轉(zhuǎn)科時，需多次付“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，價格太高，負(fù)擔(dān)太重。

　　“避免患者多次跨科開藥，最好的辦法是去社區(qū)首診，或去大醫(yī)院掛號問診臺咨詢。同時，在確保醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全的前提下，有關(guān)部門還制定了跨科開藥的新規(guī)定。”北京市衛(wèi)計委新聞發(fā)言人高小俊說。

　　4月13日，北京市衛(wèi)計委出臺跨科開藥的新規(guī)定：專科醫(yī)師可以開具非本專業(yè)疾病診療處方；醫(yī)師的診療活動應(yīng)以本專業(yè)疾病為主，根據(jù)病情可代開其他專科藥物為輔，并做好病歷記錄；在一個診療單元內(nèi)完成的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查不再收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)……

　　醫(yī)藥分開后，患者看病負(fù)擔(dān)費(fèi)用降了嗎？截至4月21日的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：三級醫(yī)院的門急診次均藥費(fèi)為229.8元，與去年同期相比減少7.3%；二級醫(yī)院的門急診次均藥費(fèi)為170.9元，與去年同期相比減少11.5%；一級及社區(qū)的門急診次均藥費(fèi)為222.1元，與去年同期相比減少2.9%。藥品陽光采購平臺累積訂購金額26.1億元，減少藥品費(fèi)用約2.2億元。再加上取消15%的藥品加成，患者看病負(fù)擔(dān)平均下降20%。

　　高小俊介紹說，陽光采購共有4.1萬個品規(guī)的藥物，降價的占70%，持平的占20%，上升的占10%。藥物升降的比例不同，患者用藥的獲得感也會有所不同。

　　從監(jiān)測結(jié)果來看，門診次均費(fèi)用保持下降的趨勢。但不少患者并沒有太多的獲得感，有市民表示在社區(qū)開藥時，部分藥價沒有變化。高小俊回應(yīng)道，北京基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)早在2006年起就開始實(shí)行了基本藥物的零差率銷售，社區(qū)醫(yī)院早就取消了藥品加成，老百姓已提前享受到了實(shí)惠。

　　醫(yī)事服務(wù)費(fèi)優(yōu)勢在哪

　　遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開藥、開貴藥傾向，促進(jìn)分級診療

　　東北籍的劉女士今年70多歲，由于肺部出現(xiàn)腫瘤，目前正在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院接受化療。她最深的感受是“掛號”比以往更貴了。

　　北京醫(yī)改取消藥品加成、掛號費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，有些人心里暗自嘀咕：“是不是換湯不換藥？”

　　北京市衛(wèi)生計生委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)作為補(bǔ)償政策，相較于藥品加成政策，具有突出的制度優(yōu)勢。在他看來，最重要的是，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)實(shí)行定額管理，相當(dāng)于打包付費(fèi)，有促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低相關(guān)成本的激勵作用，從而遏制藥品加成政策中鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開藥、開貴藥的傾向。”此外也有利于保障醫(yī)療安全質(zhì)量，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用激勵中性化，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生因病施治、合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。”另外，還有助于促進(jìn)醫(yī)療資源配置，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)可以實(shí)現(xiàn)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同層次專家的分層定價，促進(jìn)分級診療和院內(nèi)層級就診，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源的優(yōu)化配置和合理利用。”

　　高小俊分析，從4月8日至20日的檢測數(shù)據(jù)來看，三級、二級醫(yī)院總門急診量比去年同期顯著減少，“一級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心門急診量為31.3萬人次，與去年同期相比增加8.2%。”同時，專家號難掛的趨勢也有所緩解，醫(yī)改分流效果初現(xiàn)。

　　居民社區(qū)就醫(yī)能否回流

　　社區(qū)就醫(yī)和用藥需求增加，建立虛擬藥庫送藥上門

　　在北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，患者用藥需求增多，藥品已經(jīng)新增至近千種。中心主任杜雪平介紹，社區(qū)藥房容量有限，不能保證配齊三級醫(yī)院幾千種藥品，現(xiàn)在藥房里上下左右全是藥，連走廊都堆著藥。為了盡量對接居民用藥需求，中心還準(zhǔn)備了缺藥登記本，居民登記所需藥品后，中心會迅速補(bǔ)貨。

　　與月壇社區(qū)不同，北京石景山區(qū)對試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)站取消實(shí)物藥庫，建立虛擬藥庫。患者就診后，社區(qū)站藥房沒有而患者又有需求的藥品，醫(yī)生會通過查詢合作配送藥企公司的庫存為患者開具電子處方，信息系統(tǒng)將電子處方推送到物流中心，物流中心對電子處方進(jìn)行藥品的揀選、包裝，并配送至機(jī)構(gòu)，經(jīng)藥師審核后送到病人手中，做到急用藥品2小時內(nèi)、普通藥品4小時內(nèi)配送到家的時效要求，目前已完成了500余張電子處方的配送工作。石景山區(qū)衛(wèi)生計生委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，增設(shè)虛擬藥庫，藥品質(zhì)量不降、用藥安全不降、服務(wù)水平不降、藥品價格不升，解決了機(jī)構(gòu)因面積受限而無法儲存較多藥品的問題，配送到家解決了行動不便及孤寡老人等人群的就醫(yī)取藥需求。

　　社區(qū)居民回流，服務(wù)量增大，需提升社區(qū)服務(wù)能力，調(diào)動社區(qū)醫(yī)生積極性。

　　外地患者能否報銷

　　“診察費(fèi)”相當(dāng)于以前的“診斷費(fèi)”；異地能否報銷，還要看各地醫(yī)保政策

　　來自黑龍江的張女士是一位惡性腫瘤患者，術(shù)后留在北京和女兒一起生活，這幾年通過異地醫(yī)保的方式報銷醫(yī)藥費(fèi)。以前開藥，掛號費(fèi)報銷不了，但數(shù)額少也無所謂，藥費(fèi)報銷就行。醫(yī)改后，張女士有點(diǎn)犯愁了，去年掛號費(fèi)5元一次，共花了200多元，算下來，如今光是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)一項(xiàng)就得多花2000多元。藥費(fèi)能報銷，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不能報，她感到很無奈。

　　北京大醫(yī)院的“掛號”一直是價格洼地，對于外地患者來說，新出臺的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)一下子變身“價格高地”。原因在于這是一個新設(shè)的價格目錄。設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，“診察費(fèi)”相當(dāng)于以前掛號費(fèi)中的“診斷費(fèi)”。

　　醫(yī)事服務(wù)費(fèi)能不能報銷，與我國的基本醫(yī)療保險制度設(shè)計有關(guān)，也與各地對這個收費(fèi)項(xiàng)目認(rèn)識有關(guān)。基本醫(yī)保一般按照設(shè)區(qū)的市實(shí)行地區(qū)統(tǒng)籌，不同統(tǒng)籌地區(qū)制定并執(zhí)行各自的報銷政策。在北京市醫(yī)藥分開實(shí)施的過程中，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，因此將其納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

　　北京市衛(wèi)生計生委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本的補(bǔ)償，可以認(rèn)為是對醫(yī)療服務(wù)、藥事服務(wù)的打包付費(fèi)項(xiàng)目，而醫(yī)療服務(wù)、藥事服務(wù)毫無疑問是基本醫(yī)療服務(wù)的范圍。

　　北京市人力資源社會保障局明確提出，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍”。異地醫(yī)保患者能不能報銷醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，最終還要看各地醫(yī)保部門的政策。

　　記者手記

　　讓看病治病回歸本源

　　實(shí)施半個多月，北京醫(yī)改收獲點(diǎn)贊的同時，也有一些患者關(guān)心的問題需要進(jìn)一步完善。

　　實(shí)際上，北京醫(yī)改確實(shí)換“湯”了，而且加“湯”了。北京的醫(yī)療資源太豐富，只在市屬醫(yī)院推廣醫(yī)改，依然無濟(jì)于事。打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地管理的壁壘，3600多家醫(yī)院全部參與醫(yī)改，這也是北京醫(yī)改的亮點(diǎn)之一。當(dāng)然，這鍋“湯”還得加，讓醫(yī)事服務(wù)費(fèi)對接全國，讓外地患者不再為報銷發(fā)愁。

　　醫(yī)生是個技術(shù)活，吃的是良心飯。取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)藥，看似費(fèi)用平移和替換，北京醫(yī)改實(shí)質(zhì)是補(bǔ)償機(jī)制的重建，讓藥品回歸治病的本來面貌，讓醫(yī)生從“賣藥”變成“賣服務(wù)”，從“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以技養(yǎng)醫(yī)”。

　　北京醫(yī)改剛剛起步，換湯更得換藥，希望能藥到病除，讓老百姓不再為看病犯愁。本報記者 王君平

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