繼湛江市、廣州番禺區(qū)等地積極探索將商業(yè)保險機(jī)構(gòu)引入醫(yī)保管理服務(wù)，打造出“湛江模式”、“番禺模式”之后，廣州也將鼓勵商業(yè)保險參與補(bǔ)充醫(yī)療保險！昨日，廣州市人社局向記者表示，廣州市于近期展開調(diào)研，擬出臺政策鼓勵商業(yè)保險參與補(bǔ)充醫(yī)療保險，加快推進(jìn)全民醫(yī)保進(jìn)程。
試水商業(yè)保險引入醫(yī)保
那么，廣州引入商業(yè)保險參與補(bǔ)充醫(yī)療保險后，將選擇“湛江模式”還是“番禺模式”？目前還未得到相關(guān)部門的說法，不過，據(jù)透露，廣州三年醫(yī)改已取得很大成就，廣州出臺政策緩解看病難、看病貴困境，而下一步的方向?qū)⑨槍Υ蟛￠_展“既要普惠，又要特惠”。
據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議審議的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》將于8月底正式對外發(fā)布。該《意見》提出支持各城市使用基本醫(yī)保基金或基金結(jié)余購買商業(yè)保險，作為大病補(bǔ)充保險；同時規(guī)定，其報(bào)銷比例不低于50%。若該《意見》正式出臺，將是在政府主導(dǎo)下，商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)保運(yùn)作模式首次在全國推廣。
記者了解到，《廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案》(粵府辦〔2012〕19號文)中也明確提出，充分發(fā)揮商業(yè)保險的補(bǔ)充作用，鼓勵商業(yè)保險參與補(bǔ)充醫(yī)療保險。該《方案》中指出，將鼓勵商業(yè)保險公司經(jīng)辦大額醫(yī)療補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險，解決參保人基本醫(yī)療保險起付線以上、國家規(guī)定的最高支付限額以內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用以及超過最高支付限額等醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，發(fā)展非營利性健康保險，簡化理賠手續(xù)，滿足群眾多樣化的健康需求。
實(shí)際上，廣東此前已試水了商業(yè)保險引入醫(yī)保中的工作：湛江市引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大額醫(yī)療保險，醫(yī)保部門與保險公司聯(lián)合開展政策咨詢、醫(yī)院監(jiān)管、結(jié)算支付等工作，形成了“湛江模式”；廣州市番禺區(qū)通過政府出資購買服務(wù)，委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，實(shí)行“征、管、用”分離、基金封閉運(yùn)行的“番禺模式”。不過，目前廣州只有番禺區(qū)將商業(yè)保險參與補(bǔ)充醫(yī)療保險。
市人社局副局長鄭玉華昨日向記者介紹，廣州也正在積極引入商業(yè)保險，但目前主要是進(jìn)行相關(guān)調(diào)研工作，近期不會出臺相關(guān)政策。據(jù)稱，引入商業(yè)保險是為了保障居民的大病報(bào)銷，目前醫(yī)保重點(diǎn)保障的是門診、住院的費(fèi)用，大病報(bào)銷成為軟肋，廣州參保人需要在大病報(bào)銷中引入商業(yè)保險公司。
提高參保人報(bào)銷水平
廣州將選擇“湛江模式”還是“番禺模式”？鄭玉華表示，廣州將不會采用“湛江模式”，而是有計(jì)劃地采取政府購買經(jīng)辦服務(wù)的模式，引入商業(yè)保險。據(jù)了解，“番禺模式”通過將部分公共服務(wù)職能委托市場第三方、將具體的事務(wù)性工作委托給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)辦理，使得政府部門集中精力辦好政策制定、待遇調(diào)整、優(yōu)化服務(wù)、監(jiān)督指導(dǎo)等工作，實(shí)現(xiàn)政府、市場資源互補(bǔ)。這與鄭玉華介紹的廣州試水商業(yè)保險參與補(bǔ)充醫(yī)療保險的方式相似。
對于商業(yè)保險參與補(bǔ)充醫(yī)療保險的原因，廣州市人社局否認(rèn)了“大病報(bào)銷比例未達(dá)到國家要求”的說法，稱目前廣州居民的大病報(bào)銷比例已經(jīng)高達(dá)70%，并非此前有人說的大病才報(bào)銷40%，廣州的大病報(bào)銷比例實(shí)際遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越國家規(guī)定的50%比例，而引入商業(yè)保險公司進(jìn)入大病報(bào)銷領(lǐng)域，只是為了“進(jìn)一步提高參保人報(bào)銷水平”。
廣州參加醫(yī)保人數(shù)達(dá)736.59萬人
原海珠區(qū)廣州廣重企業(yè)集團(tuán)有限公司的退休職工關(guān)伯，如今已年逾八旬，1979年6月，他在原單位辦理退休手續(xù)后，返回肇慶居住。2002年，兒女為其參加了廣州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并于2005年辦理了異地就醫(yī)手續(xù)，選定肇慶市第一人民醫(yī)院及肇慶市鼎湖區(qū)永安衛(wèi)生院作為個人的異地就醫(yī)醫(yī)院。2003年至2011年3月間，關(guān)伯因腦栓塞、上呼吸道感染等疾病，先后住院治療5次，每次費(fèi)用均達(dá)2000元至5000元不等。由于當(dāng)時每次都需自己全額支付后，再由家人帶齊資料回廣州進(jìn)行零星報(bào)銷，且待報(bào)銷結(jié)算支付后，又需家人來廣州支取，這樣來回往返多次費(fèi)時費(fèi)力，且每次往返的路費(fèi)也需上百元。
2011年4月肇慶市第一人民醫(yī)院成為廣州醫(yī)保的異地即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院后，關(guān)伯因多發(fā)性腦梗死、多發(fā)腦梗死性血管性癡呆先后在醫(yī)院住院就醫(yī)2次，后一次費(fèi)用更高達(dá)萬元，但此時，他已能在醫(yī)院實(shí)時結(jié)算記賬，大大減輕了兒女們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
自2001年啟動實(shí)施廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，廣州市不斷完善醫(yī)療保障制度體系，通過一系列政策辦法，使醫(yī)療保障覆蓋了所有人群，在制度上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”目標(biāo)。2001年12月，廣州市實(shí)施了《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)用人單位的在職職工及其退休人員納入了基本醫(yī)療保險范圍；2005年12月，廣州市實(shí)施了《廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險試行辦法》，將廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員及外來從業(yè)人員納入了醫(yī)療保險范圍；到了2008年6月，廣州市又實(shí)施了《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》，將廣州市城鎮(zhèn)戶籍的未成年人、在校學(xué)生、非從業(yè)人員、老年居民和非廣州市戶籍的在校學(xué)生納入了基本醫(yī)療保險范圍。
三年醫(yī)改以來，弱勢群體在醫(yī)療保障中的“缺位”逐步得到彌補(bǔ)。繼在全國率先解決關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休職工參保問題后，廣州又采取財(cái)政借資、政府資助、設(shè)立社會醫(yī)療救助金等辦法，妥善解決好困難企業(yè)職工、社會申辦退休人員、最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾以及社會福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員參加基本醫(yī)療保險的問題。同時設(shè)法支持鼓勵城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、學(xué)生、靈活就業(yè)人員和異地務(wù)工人員參保。截至2012年7月，廣州市參加社會醫(yī)療保險人數(shù)已達(dá)736.59萬人。
醫(yī)保體系“既保大病、又保小病”
居住在黃村的劉杏華，4年前母親的尿毒癥讓她一夜之間白了頭。每天高昂的治療費(fèi)及病床費(fèi)，讓靠打散工賺錢的這家人，看到醫(yī)院的賬單時傻了眼。隨著母親的病癥產(chǎn)生并發(fā)癥，每個月的治療費(fèi)用達(dá)到了30萬元！
然而，當(dāng)劉杏華鼓起勇氣走向醫(yī)院繳費(fèi)窗口時，醫(yī)院的工作人員告訴她，由于她的母親參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，除了每年3萬元的自付醫(yī)療費(fèi)用外，剩下的幾十萬元醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)保基金來埋單。
對于劉杏華一家而言，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度不僅救了母親的病，還挽救了一個其樂融融的家。
除了利用重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度保障參保人員對重大疾病的基本醫(yī)療需求外，廣州市還實(shí)施了《關(guān)于印發(fā)〈廣州市補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》，所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的在職人員，可在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，以自愿為原則參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，使參保人住院及門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)減輕了40%以上。同時，對于退休人員而言，還可免費(fèi)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，最大程度地減少了此前被巨額醫(yī)療費(fèi)攔在醫(yī)院門外的焦急面孔。
在廣州，最懂街坊的是社區(qū)醫(yī)院。廣州市越秀區(qū)珠光街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的陳科提到，許多老街坊更相信社區(qū)醫(yī)院，因?yàn)樵S多社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)為街坊們建立起個性檔案，“看一個感冒要在大醫(yī)院上上下下全跑遍的歷史已經(jīng)過去了”，而現(xiàn)在，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“網(wǎng)底”功能顯現(xiàn)。廣州優(yōu)先將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)單位，并提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金對其支付標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行特設(shè)指定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)特定病種和項(xiàng)目；大幅度增加基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，促其擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍。
此外，廣州將基本藥物納入基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄，基本藥物報(bào)銷比例在原支付規(guī)定的基礎(chǔ)上再提高10%，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物；一般診療費(fèi)按廣州市基本醫(yī)保相應(yīng)支付規(guī)定以高于70%的標(biāo)準(zhǔn)支付。
